賛助会員入会申込書

　　年　　月　　日

公益財団法人国際湖沼環境委員会
理事長　　竹本　和彦

　公益財団法人国際湖沼環境委員会の目的および趣旨に賛同し、下記のとおり賛助会員に加入の申し込みをします。

住　　所
	（〒　　　　　　）
	
ふ 　 り  　が　 な
氏　   　  　 　名
（法人の場合）
団体名及び代表者名

TEL：　　　　　　　　　FAX：
Eメール：	
（法人の場合）
担当者名及び連絡先

TEL：　　　　　　　　　FAX：
Eメール：	
加 入 口 数	　　　　　　　　　　          　口	
会費の種別
（○印をお付け下さい）	法人会員
	個人会員

なお、法人会員は1口年額30,000円、個人会員は1口年額2,000円となります。
入会申込書はFAX、Eメール、郵送等で事務局総務課までお送り下さい。

以下の欄は記入しないで下さい。	
受付年月日	　　　年　　　月　　　日	
会員番号	法　人	個　人